医療保険の「手術給付金」の対象はどんな時？いくらもらえる？

手術給付金とは？

手術給付金は、医療保険に組み込まれている給付金のひとつで、対象となる手術を受けた場合に支給される給付金のことです。大きな病気やケガでもない限り手術をする機会もありませんが、万が一そうなった時、手術がうまくいくかどうかの不安やその後の生活に加えて、手術費用も不安の種となりえます。手術することが必要になった時に給付される心強い制度と、対象となる手術について詳しくご紹介します。

手術給付金の金額は手術によって異なる

似たような給付金の制度に入院給付金がありますが、入院給付金は1日当たりの支給金額が決まっており、実際に入院した日数分が支給されます。

入院給付金と手術給付金との大きな違いは、「どの手術を受けるか」によって金額が変動することです。

手術によって倍率が設定されている

金額が異なると言っても、手術ごとに金額が設定されているというわけではなく、決まっているのは「倍率」です。

この基準となるのが「入院給付金」の金額であり、手術の種類によって、「入院給付金額」×「倍率」によって手術給付金が決まります。

保険会社や医療保険の種類によっては、手術1回につき一律の金額が決まっている場合もありますが、基本的に入院給付金が基準となるため、入院給付金の金額を高めに設定しておけば、手術給付金も高額になるというわけです。

給付金の対象とならない手術もある

入院給付金の金額とは

手術給付金は、どんな手術でも対象になるというわけではないので注意してください。

基本的には、治療を直接の目的として、器具を用いて切断・切除等を行うものが対象になります。

そのため、それ以外の手術である、

• 検査を目的とした切除
• 美容整形や視力回復を目的としたレーシックなど治療を目的としない手術
• 吸引や神経ブロック注射などの処置にあたるもの
• 正常分娩による手術
• 先進医療に含まれる手術

などは対象外となります。

また、そのほかの治療を目的とした手術であっても、医療保険や特約の対象にならないものもありますので、現在加入している保険がある場合は、約款を確認しておいたほうがいいでしょう。

手術給付金の対象のパターンは保険によって2種類ある

以前からある医療保険では、88〜89項目の手術を対象としており、それ以外は手術給付金の対象外となります。

最近主流なのはもうひとつのパターンで、健康保険が適用される手術のほとんどがカバーされており、1000種類の手術が対象になっています。ただ、保険適用されるものでも対象にならない手術がありますので、注意してください。

<手術給付金の対象とならない手術>

• 切り傷などの傷口を縫い合わせた創傷処理。
• 皮膚にできた膿瘍（うみ）を、皮膚を切開して除去する手術。※アテローム、粉瘤（ふんりゅう）、脂肪種などの皮膚良性腫瘍の手術。
• 壊死や損傷した傷口の異物を除去してきれいにする手術。※デブリードマンなど。
• 皮膚の上から骨や関節などのズレを治したり、メスを使わずに骨折等を固定する手術。※脱臼の治療や骨折時に添木やギブスで固定する施術・固定用のボルトを抜く場合など。
• 耳や鼻の中から器具を使って異物を取り出す手術。
• 虫歯や親知らずを抜く抜歯。
• 皮膚の上皮内新生物の手術。※ボーエン病など。

手術給付金の対象となる88〜89項目の手術とは

手術ごとに給付倍率が10倍、20倍、40倍などのように設定されています。たとえば、入院給付金が1日当たり10,000円なら、10倍＝10万円、20倍＝20万円、40倍＝40万円が支給されます。

<給付倍率の一例>

• 気管・気管支・肺・胸膜手術（開胸術を伴うもの）：20倍
• 虫垂切除術・盲腸縫縮術：10倍
• 直視下心臓内手術：40倍

健康保険適用手術1000種類が手術給付金の対象
となる医療保険とは

以前は保険会社が定めた88〜89項目のパターンが主流でしたが、わかりにくく、公的医療保険（健康保険）が適用される手術が対象外になっていることなどから、現在主流の健康保険適用手術1000種類のパターンが主流となってきています。

こちらのほうが範囲は広いですが、保険適用される手術でも上に挙げた対象にならない手術もありますし、倍率もそれほど高くないので、どちらのパターンの保険を選ぶかは自由です。ただ、最近は88〜89項目の医療保険は減ってきていますので、選択肢は限られてくるでしょう。

入院を伴うかどうかで倍率が変動する

この健康保険適用手術1000種類が対象となる手術給付金は、主に入院を伴うかどうかでも倍率が変わります。

たとえば、外来のみで済む手術の場合は倍率が5倍でも、入院を伴う場合は10倍〜20倍に設定されているというものです。

手術給付金は、入院給付金の金額が基準となっていますので、保険を選ぶ際に重要になるのは、入院保険金の金額ということですね。

手術給付金の対象手術でも給付を受け取れないパターンもある

こどちらの保険を選ぶにしても、保険に加入して責任開始期以後に発病した疾病やケガの治療が対象となります。つまり、保険に入る前にどの手術をするかどうかは分からないので選択に迷うところでしょう。

また、保険加入前の既往症によっては、給付の対象とならない場合もあります。そして、複数の手術を同時に受けた場合は、いずれか1種類の手術しか対象とならないので、注意してください。

さらに、保険の加入時期や特約の開始時期によっても、対象となる手術の範囲が異なることもありますので、手術を受けるかどうか迷っている時や資金繰りに悩んでいる時などは、約款を確認してから決めたほうがいいかもしれません。

特約を付加すれば手術給付金を受け取る確率が上がる

医療保険に特約を付加することによって、より可能性の高い手術で給付金を受け取ることも可能になります。

たとえば、中高年以降の成人病を心配される方は、「成人病手術給付金」などの特約を付加すれば、将来成人病になっても費用の心配をせずに手術が受けられるでしょう。

女性の場合は、「女性疾病特約」を付加することで、女性に多い乳房や子宮の病気になった時の手術費用を軽減で きます。

健康体で将来手術をする可能性が薄いけれど、万が一のために手術給付金があった方がいいという人は、ご自身に合った特約を選ぶと費用の負担を減らすことにつながる可能性があります。

まとめ：必ず詳細を確認して決断を

最近主流の1000種類対応の手術給付金でも、どんな手術でも対象となるわけではなく、わかりやすくなったとは言え、手術に不慣れな人には複雑で確認しにくいものです。

手術をする機会は人生でそう多くはないかもしれませんが、入院を伴う場合には収入も不安定ですし、万が一のために「保険」をかけておくことは安心にもつながるので、細かい点も確認したうえで保険を選んでください。