医療保険の給付金が受け取れない？考えられる理由とは

医療保険は、場合によっては「受け取れない」こともある

急に入院や通院などが必要になった際、その費用を手助けしてくれるのが「医療保険」。昨今では終身型や貯蓄型なども増えてきたため、もしもの時を考えて若いうちから加入している方も多いですよね。

しかし、実は医療保険はいついかなる状況であっても100％受け取れる、というものではありません。なぜかといえば、保険には特定の条件に当てはまる場合、保険金が下りないという「免責事項」が存在するからです。

医療保険があるからいざとなっても大丈夫、と思っていたのに、保険金が下りないと言われてしまった！そんな時には、以下のような理由に当てはまらないかを確認してみましょう。

まず、医療保険の保険金を受け取るための条件を満たしていない場合。例えば一般的には「病気、怪我が保障の責任開始日前に生じている」や「入院、通院の日数が所定の期間に満たない」などが挙げられます。

また、手術給付金に関しては「支払い対象となる内容の手術であること」も重要となってくるので、加入時や保険金が必要になった時は約款を見ておきましょう。

医療保険には、保険金が下りる条件の他に「逆に保険金が下りない条件（免責事項）」が定められていることがほとんどです。例えば契約者や保険金の受取人による故意、過失が認められる怪我だった場合や、責任開始日から一定の期間内に自殺した場合などですね。

また、入院給付金の中には無免許及び飲酒運転、もしくは泥酔状態の時に起こったトラブル、事故などで入院した際には保険金が下りないとされているものも多いよう。基本的には「故意」、あるいは「契約者、受取人自らの過失」に注意しておきましょう。

次に、加入時や更新時に審査に落ちるかもしれない情報をあえて隠した、または職歴や現在の職業、健康状態などについて正しい事実を伝えていない場合「告知義務違反」として保険金が受け取れないこともあります。

確かに現在の健康状態が芳しくなかったり、過去に精神科の通院歴があったりすると医療保険に加入しにくいという事情はありますが、そういった時のために審査が比較的易しい「緩和型」も存在しますから、正直に申告しましょう。

例えば保険金を騙し取る目的でわざと事故を起こした、告知に関して詐欺行為があったなどの理由で医療保険の権利が取り消されている場合、もしくは保険料の払い忘れ、必要な更新のし忘れなどを理由に失効している場合は、当然ながら保険金は支払われません。

では、医療保険の免責事項には例えばどのようなものが存在するのでしょうか？医療保険の中でも代表的な会社の例を見てみましょう。

保険契約者や被保険者の重大な過失、故意が認められた場合
被保険者が泥酔状態で起こした事故、トラブルなどによる入院
被保険者の犯罪行為や精神障害、薬物依存などを原因とする事故
無資格、無免許での運転を原因とする事故
被保険者の頚部症候群、腰痛などで医学的他覚所見のないもの
※その他、死亡保険金や高度障害保険金などについては多少の差異あり
※変乱、自然災害による場合は減額や免責となる恐れあり

このように、おおむね「被保険者の故意や犯罪行為、薬物依存、精神障害を原因とするもの」はほぼ確実に免責事項となるようです。その他に関しては保険の内容や保険料などにもよりますから、加入の前にしっかりと隅々まで確認しておきたいですね。